Evaluation non invasive de la réponse au remplissage vasculaire dans les trois premières heures du sepsis et du choc septique par comparaison de deux stratégies diagnostiques

Abstract

Introduction L’évaluation de la précharge pour prédire la réponse au remplissage vasculaire (RRV) incite au clinicien de disposer de critères prédictifs de l’efficacité du RV. Les changements de l'intégrale temps vitesse (ITV) du flux sanguin aortique ou sous aortique et du débit cardiaque (Qc) mesurés par échocardiographie, ainsi que l'épreuve de levée de jambe passif (ELJP) sont d’excellentes méthodes pour prédire la réserve de précharge. L’objectif de ce travail, est de diminuer la mortalité hospitalière (MH) et d’améliorer la survie, la qualité de prédiction de la RRV et la survenue des incidents liés au RV chez les patients en sepsis ou en choc septique et en ventilation spontanée. Patients et Méthodes A travers un essai prospectif pronostique randomisé, comparant deux méthodes d’évaluation de la prédiction de la RRV, clinique et échocardiographique, de deux groupes de patients adultes en sepsis ou choc septique, en ventilation spontanée et non préalablement perfusés. Les mesures hémodynamiques cliniques recueillies avant et après une épreuve de remplissage de 30 ml/kg de cristalloïde sont : la pression artérielle moyenne (PAM) et le débit urinaire (Qu) dans le groupe contrôle (GC), ainsi que l’ITV du flux sous-aortique (ITVsa) et le Qc dans le groupe précharge dépendance (GPD). Dans le GPD les mesures de l’ITVsa et du Qc sont aussi effectuée avant et après ELJP et RV. Résultats La MH chez les patients répondeurs est plus élevé dans le GPD 69,6% contre 62,5% dans le GC ; elle est nulle dans le sepsis et plus élevée dans le choc septique et le GC plus que le GPD (83,3% vs 72,7%). La survie est meilleure chez les patients du GPD, dans le sepsis et dans le choc septique. La RRV est significativement élevée dans le GPD par rapport au GC (92% vs 61,5%), et meilleure dans le choc septique (77,3%) comparée au sepsis (71,4%). On note plus d’incidents dans le GC par rapport au GPD (19,2% vs 8%). Les incidents sont absent dans le sepsis et faibles dans le choc septique (23,8% GC versus 8,7% GPD). Discussion Il existe de multiples explications potentielles à l'absence de bénéfice en termes de MH par une évaluation précoce de la RRV par échocardiographie lors de la réanimation liquidienne des trois premières heures du sepsis et du choc septique : la taille de l’échantillon ; la répartition inhomogène de la gravité, ainsi que le faible lien de causalité entre l’évaluation par échocardiographie et l’amélioration de la MH. En supprimant la variable de confusion « sepsis » la MH est plus élevée dans le GC que dans le GPD ; tout cela suppose un effet positif de l’évaluation non invasive de la RRV par échocardiographie sur l’amélioration de la MH et permet de retenir l’hypothèse nulle mais dans le choc septique. Notre étude a apporté la preuve à la phase aigüe du sepsis et du choc septique chez les patients en ventilation spontanée, dans la prédiction de la RRV et la gestion du RV de façon non invasive et efficace par échocardiographie, ainsi que dans l’amélioration de la MH dans le choc septique, de la survie et la survenue des incidents induits par le RV. Conclusion L’échocardiographie est un bon prédicteur de la RRV à la phase aigüe d’un sepsis ou d’un choc septique. Étant donné que la prédiction de la RRV est un défi difficile chez les patients ayant une ventilation spontanée, nous suggérons que l’échocardiographie et l’ELJP peuvent être utiles et efficaces. La prédiction non invasive de la RRV, par ITV sous aortique mesuré par échocardiographie, permet d’identifier en temps réel et instantané les répondeurs et les non répondeurs au RV, de tester l’efficacité hémodynamique du RV, de limiter les incidents liés à la surcharge lors du RV, de diminuer la mortalité et d’améliorer la survie. Ces résultats devraient encourager les cliniciens à étendre davantage l'utilisation précoce de l'échocardiographie comme approche hémodynamique de première intention dans l’évaluation hémodynamique de la RRV lors de la réanimation liquidienne à la phase aigüe du sepsis et du choc septique.