Aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques du reflux vésico-urétéral primitif chez l’enfant

Abstract

Introduction : Le reflux vésico-urétéral primitif est l´un des diagnostics urologiques les plus courants dans la population pédiatrique et fait partie du spectre malformatif CAKUT. C´est principalement un phénomène primaire dû à une incompétence de la jonction urétéro-vésicale qui provoque le flux rétrograde d´urine de la vessie vers les voies urinaires supérieures. Il peut être associé à des lésions rénales appelées néphropathie de reflux qui fait toute sa gravité. L´objectif de notre étude est de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques tant sur le plan clinque que para clinique afin de mettre au point des stratégies thérapeutiques adaptées à chaque enfant. Patients et méthodes : Nous avons mené une étude multicentrique dans trois services de chirurgie pédiatrique (EL Eulma, Constantine, Clermont Ferrand) durant une période de 11 ans repartis sur deux étapes rétrospective et prospective. 160 dossiers de patients ont été étudiés et les variables ont été transcrites sur une fiche de renseignement. Pour la totalité de notre effectif nous avons réalisé une analyse univariée (descriptive) et bi variée couplée à différents tests statistiques afin de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques que présentaient ces enfants. Nous avons également étudié les traitements indiqués chez eux dans le but d´évaluer leur efficacité. Résultats : Nous avons colligé 243 unités urétérales refluantes. La prédominance masculine était nette chez les nourrissons qui avaient les grades les plus élevés et les lésions rénales les plus importantes. Un caractère familial a été noté chez 6,8 % de nos patients et l´association à une autre anomalie du spectre CAKUT a été retrouvée dans 7,5% des cas. Le diagnostic était fait grâce au DAN dans 25,6% des cas, des FUTI récurrentes dans 66,8 % des cas. L´exploration clinique a retrouvé une BBD ainsi que des symptômes de la néphropathie du reflux dans 9 cas. Les infections urinaires étaient à Escherichia coli dans 56,9 % des cas, et la protéinurie positive dans 9 cas. Nous avons trouvé de fortes corrélations entre les reflux dilatants, les reflux paraissant en début de remplissage à l´UCR, et la présence des lésions rénales au DMSA. Tous nos patients ont bénéficié d´une échographie de l´appareil urinaire,il y avait de fortes corrélations entre l´importance des dilatations des cavités excrétrices et le grade du RVU et également entre certains paramètres rénaux et le degré de l´atteinte rénale au DMSA (coef=o, 60 et p=0,05) Les options thérapeutiques sont diverses, nous avons préconisé la surveillance vigilante dans 2 cas, une antibioprophylaxie continue (PAC) a été prescrite chez 45 % de nos patients mais au prix de récidives infectieuses. Le traitement endoscopique a intéressé 48,7% des enfants de notre série, 98 patients ont été opérés. Parmi eux on a noté 85,7% de réimplantations urétéro-vésicales et 9,1 % de vesicostomies. 9,1% d´urétéronéphréctomies. Les taux de succès des différents procédés chirurgicaux étaient quasiment les mêmes. Conclusion : A travers notre score clinico-radiologique et nos arbres décisionnels, nous proposons que la prise en charge soit adaptée à chaque patient en fonction de divers facteurs, notamment l'âge, la probabilité de résolution spontanée, le risque de récidive infectieuse, la présence de lésions rénales et la préférence parentale. L´imagerie doit être la moins irradiante possible. La chirurgie anti-reflux peut être nécessaire chez les enfants présentant un reflux persistant, des cicatrices rénales ou une pyélonéphrite récurrente après optimisation des habitudes vésicales et intestinales. Les approches ouvertes, laparoscopiques et endoscopiques réussissent toutes à corriger le reflux en réduisant l'incidence des FUTI.