Intensification du traitement néoadjuvant du cancer du rectum localement avancé

Abstract

Introduction : Le cancer du rectum localement avancé (LARC) connaît une transition épidémiologique et thérapeutique marquée à la fois par un rajeunissement de la population et un glissement vers l’intensification du traitement néoadjuvant. Si la radiochimiothérapie (RCT) standard assure un contrôle local optimal, l’éradication des micrométastases demeure un défi (30 %). Notre étude évalue l'apport de la Total Neoadjuvant Therapy (TNT) dans un contexte hospitalier algérien, en stratifiant les tumeurs selon le profil de risque clinique. L’objectif était le contrôle local et systémique, l’impact sur la survie sans récidive (SSR) et la survie globale (SG) à 5 ans, avec une analyse multivariée des facteurs de risque par modèle de Cox. Patients et méthode : Nous avons mené un travail prospectif incluant 102 patients atteints d'un cancer du rectum localement avancé (stades II et III, ≤ 65 ans), traités entre 2015 et 2019 et suivis jusqu’en 2024. L’étude était stratifiée en deux groupes selon le T,N et CRM : un groupe "haut risque" (T3 CRM+, T4, N2) ayant reçu une intensification néoadjuvante par chimiothérapie d’induction (6 semaines) et un boost de radiothérapie (dose totale 54 Gy) ; et un groupe "standard" (T3 résécables, N0-1) traité par RCT classique. Les patients ont été évalués 4 à 6 semaines après le traitement et opérés à 8 semaines. La chimiothérapie adjuvante était indiquée selon les facteurs histopronostiques. Résultats : La SG à 5 ans s'établit à 81,8 % [IC95 % : 74,0-89,6 %], la SSR à 70 % [IC95% : 60,9%-78,9 %] et la SSM 72,5% [IC95%: 63,8-81,2 %] . La pCR 23,5%; le taux de récidive locale est maintenu à 2,9 % et la récidive métastatique à 15,7%. L'analyse multivariée identifie la Réponse Pathologique Complète (HR 0,154; p=0,022) et la Radicalité Chirurgicale (HR 0,002; p=0,041) comme les deux piliers indépendants de la SSR. Le boost de radiothérapie à 54Gy a permis une amélioration objective de la SSR. Il n’y avait pas de différence de la toxicité entre les deux groupes. L’extension pariétale (T), l’atteinte ganglionnaire (N), la CRM et l’observance de la radiothérapie ont significativement impacté les survies. Une inversion du sexe-ratio chez les moins de 50 ans a été observée, liée à une prédominance féminine p=0,047 et à l'obésité métabolique p=0,002. Discussion : Nos résultats valident la pertinence de la stratification thérapeutique, la RCT reste souveraine pour les tumeurs T3 mobiles, N0-N1limités au mésorectum. Pour les tumeurs haut risque, malgré nos résultats encourageants, une intensification systémique plus robuste (TNT complète à 6 cycles) est certainement nécessaire pour franchir le plafond de 70 % de survie sans récidive. Conclusion : L'adaptation du traitement au profil de risque individuel et l’optimisation du traitement néoadjuvant pour les tumeurs haut risque sont essentielles pour transformer le pronostic du cancer du rectum en Algérie. La disponibilité des moyens de précision tel que la biologie moléculaire, l’ADNtc, l’imagerie avancée, l’immunothérapie et les techniques innovantes de radiothérapie (RCMI, VMAT, IGRT, Curiethérapie) est désormais indispensable pour garantir cette prise en charge personnalisée.