LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE CHEZ LE CANCEREUX ET SON TRAITEMENT

Abstract

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), définie par l’existence d’une thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou d’une embolie pulmonaire (EP), survient chez 4 à 20% des patients atteints de cancer et constitue une des principales causes de décès chez ces patients. Le risque de MTEV dépend à la fois du type du cancer, de l’étendue de l’atteinte tumoral, des thérapeutiques utilisées et d’autres facteurs de risques spécifiques au patient (c-à-d âge, obésité, antécédent de MTEV, pathologies sous-jacentes). La progression tumorale est associée à une activation de la coagulation. La pathogenèse de la thrombose au cours du cancer est particulièrement complexe. Elle reflète les multiples connexions existantes entre cette pathologie et les systèmes de de l’inflammation et de l’hémostase. Le diagnostic d’une MTEV est d’abord posé suite à un interrogatoire du patient puis éventuellement en présence des signes cliniques suivants au niveau du mollet pour la TVP : douleur présente dans 60% des cas et exacerbée à la dorsiflexion du pied (signe de Homans), oedème dur résistant et ne « prenant pas le godet », chaleur. Pour l’EP, la douleur thoracique avec dyspnée brutale et malaise sera particulièrement évocatrice. En cas de suspicion, ces signes seront obligatoirement accompagnés d’une recherche biologique (dosage des D-dimères dont un taux bas permet d’exclure une MTEV) et d’une échographie Doppler veineuse voire d’un angioscanner. L’analyse des données scientifiques actuelles de la littérature permet aujourd’hui de reconsidérer les schémas thérapeutiques curatifs classiques pour la prise en charge de la MTEV chez le patient atteint de cancer. Ainsi, à la lueur des essais cliniques disponibles pour le traitement curatifs actuel de la MTEV chez le patient cancéreux, l’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) seules et administration au long cours pendant au moins trois à six mois peuvent être recommandée en première intention, tout en conservant l’héparine non fractionnée (HNF) avec relais précoce par antivitamines K (AVK) pendant au moins trois mois en cas de contre-indication au HBPM ou d’autres options (filtres caves) en cas de contre-indication au HBPM. Le traitement préventif de la MTEV chez le patient cancéreux repose sur les pratiques établies à partir de l’analyse des données issus de sous-groupes de patients cancéreux inclus dans différents essais thérapeutiques à visée prophylactique en milieu médical et fera l’objet de recherches cliniques spécifiques dans les années à venir.