Facteurs pronostiques de la fonction du nerf facial dans la chirurgie des schwannomes vestibulaires larges et géants opérés par voie rétro-sigmoïdienne

Abstract

Le but de notre travail est de définir les facteurs pronostiques de la fonction du nerf facial dans la chirurgie des schwannomes vestibulaires géant et large opérés par voie retrosigmoïdienne, colligés au service de neurochirurgie du Centre hospitalo-universitaire de Constantine. Nous avons colligé 35 patients sur une période de 03 ans entre 2021 et 2024. L’âge de nos malades s’est situé entre 21 ans et 71 ans, avec une moyenne de 44 ans et une prédominance féminine (60%). Le délai diagnostique moyen est estimé à 48 mois. 60% de nos patients ont été admis à au stade d’HIC. Les signes fonctionnels au moment du diagnostic sont dominés par l'hypoacousie dans 100 % des cas, les acouphènes dans 10,42%, la paralysie facial dans 28,57%, l'atteinte du V dans 34,28%, l'atteinte des nerfs mixtes dans 25,71 %. L’audiométrie a été pratiquée dans 12 cas, elle avait montré qu’aucun des patients ne présente une audition strictement normale. La TDM cérébral a permet de poser le diagnostic de l’hydrocéphalie chez 15 cas (42.85%). L’IRM cérébrale a permis posé le diagnostic du schwannome vestibulaire dans les 35 cas dont 100 % de stade IV de KOOS et elle a permet aussi de diagnostiqué 10 cas de SV kystique (28,57%). Le traitement de l'hydrocéphalie a consisté en la mise en place d'une DVP dans 11 cas soit dans 73,33 % et la réalisation d'une DVE dans 2 cas soit dans 13,33 %. 02 cas ont été programmés pour l’exérèse tumorale dans un délai d’une semaine à 15 jours, vu que l’HIC n’était pas sévère. Tous nos patients ont été opérés par voie rétro-sigmoïdienne transmeatale sous monitoring du nerf facial, en position demi-assise. La qualité de l’exérèse était totale dans 29 cas (82,85%) et subtotale dans 02 cas (5,71%), en raison du risque de lésion du nerf facial (03 cas) et le risque de séquelles neurologiques (02 cas) du fait d’adhérences aux nerfs mixtes et/ou au tronc cérébral l’exérèse volontairement incomplète. Le nerf facial est localisé grâce à la stimulation électrique (0,05 à 0,20 Milliampère).Sa continuité anatomique était conservée chez 34 patients. Le nerf facial a été localisé en position antéro-supérieure dans 19 cas (54.3%), antérieure dans 11 cas (31,5%), antéro-inférieure dans O2 cas (05.7%), postérieure dans 02 cas (5.7%) et non précise dans 01 cas (2.8%). 82,85% (29) des patients ont répondu à une stimulation inférieure à 0.2mA avec une amplitude supérieure à 240 μV et 06 patients ont répondu qu’a une stimulation supérieure à 0.25 mA. Le train activity a été observé chez 21 patients (60%).La fonction faciale post-opératoire immédiat était satisfaisante (grade I-III de HB) dans 77,14% des cas. L’importance de la formation des kystiques était proportionnelle au degré de la détérioration de la fonction du nerf facial : 04 patients avec un score H-B V et VI en postopératoire immédiat parmi les 10 patient avec SV kystique. Tous les patients qui ont répondu à une stimulation de 0,05mA avec une amplitude ≥ 240 μV ont présente une bonne fonction du nerf facial (Grade I- II- III de HB) en postopératoire immédiat. Les 04 patients qui ont répondu à une stimulation supérieure à 0,25mA avec une amplitude inférieure à 240 μV ont présente une mauvaise fonction du nerf facial (Grade IV- V – VI) en postopératoire immédiat. Dans notre étude, 12 patients parmi les 14 patients qui ont une train activity inférieure à 10 seconde ont présente une bonne fonction du nerf facial.et 06 patients parmi les 07 qui ont une train activity supérieure ou égale à 10 seconde ont présente une mauvaise fonction du nerf facial en postopératoire.Cela démontre une forte corrélation entre la durée de train Activity et la détérioration de la fonction du nerf facial postopératoire. Nous pensons que le caractère kystique, la réponse en micro voltage a une stimulation moins de 0,2Ma et l’existence de train activité sont considérés comme des facteurs importants pour prédire l’état de la fonction du nerf facial post opératoire. La chirurgie des schwannomes vestibulaires larges et géants est devenue avec le développement des techniques microchirurgicales et le monitoring peropératoire nerf facial une chirurgie fonctionnelle.